Siguranta si eficacitatea MVA85A, un nou vaccin pentru tuberculoza, in cazul copiilor vaccinati cu BCG: un studiu randomizat, controlat cu placebo, de fază 2b

Dr Michele D Tameris, MBChB*, Mark Hatherill, FCP*, Bernard S Landry, MPH, Thomas J Scriba, PhD, Margaret Ann Snowden, MPH, Stephen Lockhart, DM, Jacqueline E Shea, PhD, J Bruce McClain, MD, Prof Gregory D Hussey, FFCH, Prof Willem A Hanekom, FCP, Hassan Mahomed, MMed†, Prof Helen McShane, FRCP†, the MVA85A 020 Trial Study Team

*Au contribuit in mod egal
†Autori seniori
Publicat: 4 februarie 2013

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60177-4

Sumar

Vaccinarea BCG ofera protectie incompleta impotriva tuberculozei la bebelusi. Un nou vaccin, cu virus Vaccinia Ankara modificat, cu antigenul 85A (MVA85A), a fost conceput sa mareasca eficacitatea protectiva a BCG-ului. Ne-am propus să evaluăm siguranța, imunogenicitatea și eficacitatea MVA85A împotriva tuberculozei și infecției cu Mycobacterium tuberculosis la sugari.

Metode

În studiul nostru dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, în faza 2b, am înscris sugari sănătoși (cu vârsta de 4-6 luni) fără infecție cu HIV care au primit anterior vaccinarea cu BCG. S-au alocat întâmplător sugari (1:1), în conformitate cu o secvență generată independent cu dimensiunile blocurilor de patru, pentru a primi o doză intradermică de MVA85A sau un volum egal de antigen de testare a pielii Candida ca placebo [Completarea noastra. CANDIN este un test de piele ce poate evalua hipersensibilitatea la Candida albicans. La anumite persoane pot aparea reactii sistemice. Aceste reacții pot pune în pericol viața, pot provoca anafilaxie de tip 1 sau pot provoca moartea. Sursa: http://nielsenbio.com/products/candin (site-ul producatorului)], la o clinică dintr-o zona rurala de langa Cape Town, Africa de Sud. Am urmarit activ sugarii la fiecare 3 luni până la 37 de luni. Rezultatul principal al studiului a fost siguranța (incidența evenimentelor adverse și adverse grave) la toți participanții vaccinați, dar am evaluat, de asemenea, eficacitatea într-un grup definit de protocol care a primit cel puțin o doză de vaccin alocat. Obiectivul principal de eficacitate a fost tuberculoza incluzând criterii microbiologice, radiologice și clinice, iar obiectivul secundar de eficacitate a fost infecția cu M tuberculoză, conform conversiei QuantiFERON TB Gold In-tube (Cellestis, Australia). Acest studiu a fost inregistrat la Registrul National al Registrului Clinic din Africa de Sud (DOH-27-0109-2654) si la ClinicalTrials.gov in data de 31 iulie 2009, numarul NCT00953927

Constatări

Între 15 iulie 2009 și 4 mai 2011, am înscris 2797 sugari (1399 MVA85A și 1398 alocați placebo). Urmărirea medie în populația per protocol a fost de 24,6 luni (IQR 19,2-28,1) și nu a fost diferită între grupuri. Mai mulți sugari care au primit MVA85A decât cei care au primit control au prezentat cel puțin un eveniment advers local (1251 [89%] dintre 1399 recipiente MVA85A și 628 [45%] din 1396 de controale care au primit intervenția alocată), dar numărul de sugari cu evenimente adverse sistemice [80%] și 1059 [76%]) sau evenimente adverse grave (257 [18%] și 258 (18%) nu diferă între grupuri. (2%) din 1399 de beneficiari MVA85A au îndeplinit criteriul final de eficacitate primar (incidența tuberculozei de 1-15 la 100 persoane-ani [95% CI 0,79-1,62], cu conversie în 178 [13%] din 1398 sugari [ 95% CI 11,0 până la 14,6)], așa cum au făcut-o 39 (3%) din 1395 de control (1,39 la 100 persoane-ani [1-100-1,91], cu conversie în 171 [12%] 1394 sugari [10,6-14,1]). Eficacitatea împotriva tuberculozei a fost de 17,3% (95% CI -31,9-48,2) iar împotriva infecției cu tuberculoză M a fost de -3,8% (-28,1 la 15,9).

Interpretare

MVA85A a fost bine tolerat și a indus răspunsuri imune mediate celular modest. Motivele pentru absența eficacității MVA85A împotriva tuberculozei sau infecției cu tuberculoză M la sugari necesită explorare.

Finanțarea

Aeras, Wellcome Trust și Consorțiul de Tuberculoză Oxford-Emergent (OETC).

Introducere

Tuberculoza reprezintă o problemă majoră de sănătate la nivel mondial, cu aproximativ 8,7 milioane de cazuri și 1,4 milioane de decese în 2011.1 Parteneriatul Stop TB a elaborat Planul global de prevenire a TB: 2006-2015, cu obiectivul de eliminare a tuberculozei până în 2050.2 Unul dintre strategiile pe termen lung esențiale pentru controlul epidemiei sunt vaccinarea eficientă. Vaccinul BCG existent protejează împotriva tuberculozei diseminate la copiii mici, 3, 4, dar protecția împotriva tuberculozei pulmonare este foarte variabilă.4, 5, 6 Eficacitatea împotriva infecției cu Mycobacterium tuberculosis a fost raportată doar în studiile de observație cu setări de sarcină redusă.7 țările endemice, cum ar fi Africa de Sud, incidența tuberculozei la sugari și copii mici este foarte ridicată, în ciuda acoperirii înalte BCG.8, 9 Este nevoie urgent de un regim de vaccinare îmbunătățit pentru tuberculoza infantilă.

12 vaccinuri candidate sunt testate în studiile clinice.10 MVA85A este o tulpină recombinantă a virusului modificat Vaccinia Ankara care exprimă imunodominant proteina M tuberculoză, antigenul 85A.11 MVA85A a fost dezvoltat ca un stimulent heterolog pentru BCG.11 Boostarea BCG cu MVA85A îmbunătățită BCG – MVA85A a fost bine tolerată în studiile clinice la sugari.11,16,17 Mai mult decât atât, o primă MVA85A boală de imunizare BCG la sugari a indus Th1 și Th17 specifice antigenului celulele 16, care sunt considerate importante în protecția împotriva tuberculozei.18, 19

Ne-am propus sa evaluam in continuare siguranta MVA85A la sugarii HIV-negativi care au fost anterior vaccinati cu BCG. Ca obiective secundare, am urmărit, de asemenea, să evaluăm eficacitatea MVA85A împotriva tuberculozei și infecției cu tuberculoză M dincolo de cea a BCG în monoterapie, să evaluăm imunogenitatea MVA85A și să identificăm corelații de protecție. Din cunoștințele noastre, investigația noastră a fost prima încercare de eficacitate a unui nou vaccin împotriva tuberculozei, deoarece BCG a fost evaluată ultima dată la sugari, ca parte a procesului Chingleput-Madras care a început în 1968.20

Metode

Proiectarea studiului și participanții

Am efectuat un studiu paralel, randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb, de fază 2b, la South African Tuberculosis Vaccine Initiative (SATVI), într-o regiune rurală din apropierea Cape Town, Africa de Sud. Regiunea are o populație de aproximativ 290 000 de persoane și o cohorta anuală de naștere de aproximativ 7000 de copii. Incidența totală a tuberculozei în Africa de Sud în anul 2011 a fost estimată la aproximativ 1% (993 la 100 000 de persoane) .1 Incidența tuberculozei la copiii mai mici de 2 ani a fost de aproximativ 3% la locul testării noastre.21

Părinții copiilor nou-născuți au fost abordați la clinici locale de imunizare sau la domiciliu cu privire la participarea la studiu. Am inscris sugari sănătoși, cu vârsta de 4-6 luni și care au primit BCG (danez 1331, Statens Serum Institut, Danemarca) în termen de 7 zile de la naștere. Sugarii au trebuit să primească toate imunizările de rutină adecvate vârstei și două doze de vaccin conjugat pneumococic cu cel puțin 28 de zile înainte de vaccinarea studiului (modificat la 14 zile în timpul înscrierii). Toți sugarii au trebuit să fie negative ELISA negativ, testul QuantiFERON-TB Gold în tub (QFT, Cellestis, Australia) negativ și nu au avut o expunere substanțială la un pacient cu tuberculoză cunoscută. Anexa conține protocolul de studiu.

Procesul a fost aprobat de către Universitatea din Cape Town Facultatea de Științe ale Sănătății Comitetul de Cercetare în domeniul Eticii Umane, Oxford University Tropical Research Committee de etică și Consiliul pentru Controlul Medicamentelor din Africa de Sud. Părinții sau tutorii legali au dat un consimțământ scris și informat.

Randomizare și mascare

Am alocat întâmplător sugari într-un raport de 1: 1, cu o dimensiune de bloc de patru, prin utilizarea unui sistem interactiv de răspuns vocal / online pentru a primi o doză intradermică de MVA85A (1 × 108 unități care formează plăci în 0,6 mL) sau un volum egal de antigen de testare a pielii Candida (Candin, AllerMed, SUA) ca placebo. Dozele au fost preparate și etichetate în seringi mascate de un farmacist de studiu nemascat. Un statistician independent a pregătit programul de randomizare. Părinții sau tutorii legali ai participanților la studiu, personalul de studiu care administrează vaccinurile sau efectuarea evaluărilor clinice de urmărire și personalul laboratorului au fost mascați la atribuirea grupului de intervenție.

Proceduri

Proiectul de studiu include cohorte specifice pentru analize specializate, dar toți participanții au fost urmăriți pentru evaluarea eficacității și incidenței evenimentelor adverse grave. S-a luat sânge periferic pentru testele hematologice și biochimice de rutină la screening și în ziua 7 și ziua 28 după vaccinare într-o cohorta de siguranță inițială de cel puțin 330 sugari (grupul de studiu 1). Am evaluat imunogenitatea în trei cohorte ulterioare de până la 60 de participanți cu o analiză spot imunosorbantă legată de enzimă (grupul de studiu 2), un test de colorare cu citokine intracelulare (ICS) pentru numărul de celule mononucleare din sângele periferic (PBMCs) (grupul de studiu 3) un test ICS de sânge integral (grupul de studiu 4). Am inclus copiii rămași într-o a cincea cohortă (grupul de studiu 5). PBMC-urile obținute de la toți sugarii înainte și după vaccinare au fost crioconservate pentru analize corelate viitoare. Am efectuat testul QFT la screening, ziua 336, la sfârșitul vizitei de studiu, și pentru sugarii admiși la o secție dedicată studiului pentru investigarea tuberculozei.21

Am obținut date privind incidența evenimentelor adverse locale și nesolicitate la locul de administrare local și evenimentele sistemice raportate de părinți sau tutorii pe cartile de jurnal timp de 7 zile după vaccinare și prin interogare directă de către personalul de studiu timp de 28 de zile după vaccinare. De asemenea, am obținut date pentru evenimente adverse grave pe parcursul urmăririi prin supraveghere activă. Evenimentele adverse au fost evaluate de anchetatorii de studiu și evenimentele adverse grave au fost evaluate de anchetatori și un monitor medical local, care acționează în numele sponsorului, pentru a stabili relația cu vaccinul. Anchetatorii studiului și monitorul medical local au fost mascați la grupul de intervenție de-a lungul procesului. Comitetul de monitorizare a siguranței (SMC) nu a determinat asocierea sau severitatea evenimentelor adverse. Când ultimul copil din cohorta de siguranță a terminat ziua 84, SMC a revizuit datele de siguranță demascate pentru a determina dacă a existat un model de evenimente adverse legate de MVA85A sau alte probleme de siguranță, pentru a oferi sfaturi privind înscrierea în continuare. SMC a efectuat, de asemenea, oa doua analiză de siguranță și analiză a riscului analizate după grup, după ce copilul a 1000-a a efectuat vizita în ziua de studiu 84.

Am urmat activ sugarii la fiecare 3 luni pentru a identifica orice semne, simptome sau expuneri care au meritat investigații suplimentare. Participantii care au avut o tuse persistenta, esecul de a prospera, pierderea in greutate trecand o banda centile majora, QFT sau conversia tuberculina a testului cutanat, contactul cu tuberculoza in familie sau orice alta conditie care a provocat ingrijorarea cercetatorului au fost admise in sectia de studiu. Analizele standardizate au inclus evaluări cu radiografia pieptului, testul cutanat al tuberculinei, QFT, HIV-ELISA, două probe consecutive de lavaj gastric și două sputa induse. Probele lavajului gastric și a sputei au suferit microscopie de frotiu auramină, GeneXpert MTB / RIF (Cepheid, SUA, în mod obișnuit începând cu ianuarie 2011) și MGIT (Becton Dickinson, Sparks, SUA). Probele pozitive au fost specificate prin PCR. Am dezvoltat o ierarhie a trei definiții ale definiției bolii. Punctul final 2 (care a inclus toți sugarii care au îndeplinit criteriile criteriului final 1) a avut criterii marginal mai puțin stricte pentru definirea criteriilor de evaluare clinică, radiologică și microbiologică (punctul 1) și punctul final 2 (apendicele p 49) infecția tuberculozei și expunerea la domiciliu. Punctul final 3 a inclus toți participanții plasați pe tratament pentru tuberculoză de către un medic. Această abordare a permis clasificarea cazurilor obiective fără a fi nevoie de un comitet de adjudecare.

Panoul 1
Definiția endpoint 1

Unele dintre următoarele criterii:

  • Izolarea Mycobacterium tuberculosis din orice locație
  • Identificarea tuberculozei M printr-o tehnică moleculară de diagnostic aprobată din orice locație
  • Diagnostic histopatologic pentru boala tuberculoasă (de exemplu, granuloame cazante)
  • Corpul coroidian diagnosticat de oftalmolog
  • Modelul mielic pe radiografia pieptului la un copil infectat cu HIV-negativ
  • Diagnosticul clinic al meningitei tuberculoase (concentrații ale proteinei din lichidul cefalorahidian> 0,6 g / L și pleocitoză> 50 celule pe μL cu> 50% celule mononucleare) cu caracteristici de ameliorare bazală a meningeiului și hidrocefalie pe CT
  • Spondiloza vertebrală
  • Un specimen histologic sau frotiu pozitiv pentru bacili cu auramină pozitivă dintr-un loc normal, steril
  • Unul dintre următoarele aspecte:

    • Dovezi ale infecțiilor micobacteriene definite ca două frotiuri pozitive pe cale acidă (fiecare dintr-o colecție separată) care au fost coerente morfologic cu micobacterii fie din spută, fie din aspirat gastric, care nu s-au găsit bacterii microbacteriene netuberculoase pe cultură; Testul QuantiFERON-TB Gold în tubul de conversie de la negativ la pozitiv; sau testul cutanat al tuberculinei ≥ 15 mm
      și
    • Rezultatele radiografice compatibile cu tuberculoza sunt definite ca ≥ 1 din următorii factori identificați independent de cel puțin doi din cei trei radiologi pediatrici care servesc pe un panou de examinare mascat: focalizarea calcificată Ghon, cavitatea pulmonară, adenopatia hilară sau mediastinală, efuziunea pleurală sau opacificarea spațiului aerian
      și
    • Manifestări clinice compatibile cu tuberculoza definite ca tuse fără îmbunătățire pentru> 2 săptămâni; scăderea în greutate de> 10% din greutatea corporală pentru> 2 luni; sau incapacitatea de a prospera, definită ca trecere> 1 bandă majoră de centilă majoră (<97-a 90-a, <90-a 75-a, 75-50, 50- 25, 25 -10 și < centiles) în jos pentru> 2 luni

Punctul final al infecției cu tuberculoză M a fost definit ca o conversie la un test pozitiv QFT în orice moment în timpul monitorizării. Am evaluat ratele de conversie QFT la un an după vaccinare și la sfârșitul studiului la acei participanți care nu au început anterior tratamentul anti-tuberculos.

Am măsurat sensibilizarea imunologică la antigeni M tuberculosis, sugerând infecția cu M tuberculoză, prin QFT în timpul screening-ului, la 1 an după vaccinare și la vizita de închidere. Am obținut probe de sânge din grupurile de studiu 2-4 pentru analize de imunogenitate cu 7 zile înainte de vaccinare și 7 zile sau 28 de zile după vaccinare. Am evaluat imunogenitatea cu ajutorul testului imunosorbant ex vivo cu interferon γ, împreună cu analizele ICS din PBMC și sângele integral, efectuate după cum sa descris anterior.23 Mai multe detalii despre metode sunt disponibile în anexă.

Analize statistice

Rezultatul principal al studiului a fost siguranța la toți participanții vaccinați (populația de siguranță), incluzând toate reacțiile adverse solicitate, nesolicitate și grave. Am comparat proporția participanților cu cel puțin un astfel de eveniment advers în grupurile placebo și MVA85A cu testul exact al lui Fisher și am calculat CI-urile precise de 95% pentru proporțiile evenimentelor individuale din cadrul grupurilor de tratament. Am efectuat analize de imunogenitate pentru toți participanții vaccinați înscriși în grupurile de studiu 2-4. Analizele statistice au fost prespecificate într-un plan de analiză statistică, semnat înainte de blocarea bazei de date de studiu și de demascare a datelor (anexă).

Rezultatul principal de eficacitate a fost incidența punctului final 1, iar rezultatul secundar al eficacității a fost infecția cu tuberculoză M. Punctele finale 2 și 3 au reprezentat rezultate de eficacitate explorative. Toate analizele de eficacitate s-au bazat pe populația per protocol, constând din toți participanții repartizați aleatoriu care au primit cel puțin o doză de vaccin de studiu ca randomizați și care nu au avut abateri majore de protocol.

Metoda statistică primară pentru analiza efectului final 1 a fost eficacitatea vaccinului, definită ca 1 minus rata de risc estimată pe baza unei analize de regresie Cox a timpului până la prima diagnosticare a punctului final 1. Modelul Cox conținea o variabilă de indicator pentru grupul de tratament. Pentru a investiga efectul potențial al perioadelor variabile de urmărire, am făcut și această analiză cu o cutoff predefinită de 2 ani după vaccinare. Analiza obiectivului final 1 a inclus, de asemenea, timpul (luni) la diagnosticul inițial de tuberculoză din ziua vaccinării în fiecare grup de tratament cu estimarea Kaplan-Meier a funcției de supraviețuire în funcție de grupul de tratament și metoda binomială exactă pentru estimarea eficacității vaccinului și 95% CI (Clopper-Pearson cu ajustare la mijlocul p), în funcție de numărul total de evenimente. Am inclus participanți cu mai mult de un diagnostic (de exemplu, un diagnostic de tuberculoză endpoint 2 care a fost ulterior diagnosticat ca punct final 1) în analize separate pentru fiecare nivel de diagnosticare. Pentru analiza obiectivelor secundare și eficacității exploratorii, nu sa făcut nicio ajustare pentru multiplicitate. Am considerat o valoare p bilaterală mai mică de 0,05 ca fiind semnificativă. Sinteze au fost prezentate pentru toate cazurile raportate în timpul studiului și, de asemenea, toate cazurile cu un diagnostic în cursul primilor 2 ani de urmărire individuală.

Pentru analizele de eficacitate, am bazat calculul mărimii eșantionului la punctul final de eficacitate al tuberculozei (punctul final 1). Ne-am asumat o incidență cumulativă de tuberculoză de 3% după o medie de 18 luni de urmărire în grupul placebo, 21 cu o pierdere estimată de 7,5% la urmărire.24 Astfel, 1392 de participanți pe grup de intervenție ar furniza o % șansă de detectare a unei reduceri de 60% între grupurile de intervenție și de control pe baza unui test logaritmic bidirecțional la un nivel de semnificație de 0,05. Am implementat o extensie de 6 luni pentru urmărirea planificată pentru a obține acumularea cazului țintă.

Pentru analizele de siguranță, mărimea eșantionului de 1392 de participanți care primesc MVA85A ar oferi o șansă mai mare de 75% de observare a unui eveniment advers care a avut o rată reală de apariție de aproximativ 1 la 1000.

Procesul a fost inregistrat la Registrul National al Registrului Clinic din Africa de Sud, pe 4 noiembrie 2008 (DOH-27-0109-2654), si la ClinicalTrials.gov in data de 31 iulie 2009, numarul NCT00953927.

Rolul sursei de finanțare

Aeras a fost sponsorul procesului. Aeras și Consorțiul Tuberculozei Oxford-Emergent (OETC) au contribuit la studiul designului, interpretarea datelor și scrierea manuscrisului. MDT, MH, BSL, TJS, MAS, SL, HM și HMcS au avut acces complet la date. HMcS a avut responsabilitatea finală pentru decizia de a prezenta spre publicare.

Rezultate

În perioada 15 iulie 2009 și 4 mai 2011, am obținut consimțământul pentru 4754 sugari. Am inscris 2797 sugari care au finalizat screening-ul atunci cand tinta de inscriere a 2784 a fost indeplinita (figura 1). Motivele pentru eșecul screeningului au fost raportate în altă parte.22 363 sugari au fost implicați în grupa de studiu 1 (cohorta inițială de siguranță, 182 în grupul MVA85A și 181 în grupul placebo); 54 în grupa 2 (27 și 27), 54 în grupa 3 (27 și 27) și 39 în grupa 4 (19 și 20; grupe de imunogenitate); și 2287 în grupa 5 (1144 și 1143; corelații de protecție). Urmărirea a fost finalizată în octombrie 2012. Populația pe protocol a fost de 2794, excluzând trei participanți din populația cu intenție de tratament (figura 1). Analiza privind intenția de tratare nu este raportată.

Figura 1
Profilul procesului

* Un copil a dezvoltat gastroenterită care excludea includerea și un copil a devenit neeligibil după o eroare de randomizare. QFT = Cantitatea de probe QuantiFERON-TB Gold în tub.

Caracteristicile clinice demografice și de referință ale participanților la studiu au fost în mare parte la fel între grupuri (tabelul 1). În populația per protocol, urmărirea mediană a 1399 de pacienți cu MVA85A a fost de 24,6 luni (interval 0,32 – 37,3, IQR 19,2-27,8), iar pentru 1395 de control au fost 24,6 luni ( 0; 3-37; 3; 19; 2-30,1). Numărul de participanți care întrerupeau studiul nu a fost diferit între cele două grupuri de tratament (figura 1). 126 sugari (5%) au fost pierduți în urma monitorizării, 11 au decedat (<1%) și 62 (2%) au retras consimțământul.

Tabel 1
Demografia și caracteristicile inițiale ale populației per protocol

Datele sunt medii (SD) sau n (%).

Cel puțin un eveniment advers local a fost raportat la 628 (45%) dintre cei 1396 de controale care au primit intervenția alocată și 1251 (89%) din 1399 de beneficiari ai MVA85A. Cel puțin un eveniment advers sistemic a fost raportat la 1059 (76%) de control și la 1120 (80%) dintre beneficiarii MVA85A. Cel puțin un eveniment advers grav a fost raportat la 258 (18%) și la 257 (18%) destinatari ai MVA85A (apendice). Nu s-au raportat evenimente adverse grave legate de vaccin în grupul MVA85A, dar un eveniment advers grav considerat ca fiind legat de placebo a apărut în grupul placebo (admitere scurtă la spital pentru febră la 4 zile după vaccinare). 417 (64%) din 648 de evenimente adverse grave au fost acute infecții ale tractului respirator inferior sau gastroenterită (apendice). Șapte sugari (1%) au decedat în grupul de vaccinuri (doi din kwashiorkor, doi din meningită non-tuberculoasă, unul din gastroenterită, unul din asfixia cauzată de înecare și unul din moarte subită) și patru (<1% grupul placebo (două de la gastroenterită, una de la encefalită și una de la o infecție a tractului respirator inferior). În timpul urmăririi, 510 (37%) dintre cei 1395 de pacienți cărora li sa administrat placebo și 507 (36%) dintre cei 1399 de beneficiari ai MVA85A au fost admiși în secția de studiu pentru investigație.

MVA85A a indus un răspuns al celulelor T specifice Ag85, măsurat prin spot imunosorbant ex vivo interferon γ legat (medii 136 celule care formează spoturi la un milion de PBMCs, IQR 87-362, figura 2). ICS din sânge integral a arătat că aceste celule au fost celule T T4 pozitive CD4 care exprimă predominant interferonul γ, TNFa și interleukina 2 (figura 2). De asemenea, am detectat celule T T interleukină 17 pozitivă CD4-pozitivă (figura 2), dintre care unele citokine Th1 co-exprimate (datele nu sunt prezentate). Aceste răspunsuri nu au fost detectate la pacienții cărora li sa administrat placebo. Nu s-au detectat răspunsuri de celule T pozitive CD8-pozitive și nu s-au detectat răspunsuri cu ICS completate pe PBMC-urile crioprezervate (datele nu sunt prezentate).

Figura 2
Imunogenicitate vaccin

(A) Frecvențele celulelor T specifice Ag85A măsurate prin analiza spot-imunoabsorbantă legată de interferon-γ la sugarii din lotul de studiu 2 (27 sugari din grupul MVA85A și 27 copii în grupul placebo) înainte de administrarea placebo sau MVA85A 0) și 7 zile după vaccinare. (B) Frecvențele Th1 specifice Ag85A care exprimă celule T de CD4-pozitiv care exprimă IFN-y, TNFa sau interleukină 2) și frecvențele (C) ale celulelor T Th17 (celule T pozitive CD4-exprimând celule interleukine 17) Ag85A , măsurată prin colorarea citokinei intracelulare din sângele integral, la 28 de zile după administrarea placebo sau MVA85A, la sugarii din lotul de studiu patru (17 sugari din grupul MVA85A și 19 sugari din grupul placebo). SFC = celule formate la fața locului. PBMC = celula mononucleară din sângele periferic.

Tabelul 2 prezintă eficacitatea vaccinului și numărul de sugari care au îndeplinit criteriile finale 1, 2 sau 3 de către grupul de intervenție. Pentru analiza cu date de urmărire trunchiate la 2 ani după vaccinare, eficacitatea vaccinului a fost de 23,9% (95% CI -27,9 până la 54,7) pentru punctul final 1, -0,7% (-52,3 – 33 · 4) pentru obiectivul final 2 și -3,6% (-29,0 până la 16,8) pentru punctul final 3. O revizuire post-hoc a distribuției cazurilor în primul an a arătat 16 destinatari ai criteriului final 1 administrat placebo, la fel ca în zece Receptoare MVA85A. Figura 3 prezintă analiza de supraviețuire Kaplan-Meier pentru punctul final 1.

Tabel 2
Obiective primare și secundare de eficacitate

Datele sunt n (%) sau% (CI 95%). Participantii cu mai mult de un diagnostic au fost analizati in fiecare nivel de diagnostic atins. Eficacitatea eficacității eficacității eficace și a IC 95% corespunzătoare a fost estimată prin modelul de regresie Cox (1 – rata estimată de risc).

Figura 3
Incidența cumulativă a diagnosticului criteriului final de tuberculoză 1

39 (3%) dintre cei 1395 sugari evaluați în grupul placebo au prezentat tuberculoză incidentă (1,39 la 100 persoane-ani [95% CI 1,00-1,91]), la fel cum au efectuat 32 (2%) dintre 1399 sugari Grupul MVA85A (1,15 pe 100 persoane-ani [0,79-1,62]). 171 (12% [95% CI 10,6-14,1]) sugari evaluați în grupul placebo și 178 (13% [95% CI 11,0 până la 14,6]) în grupul MVA85A au fost infectați cu M tuberculoza definită prin conversia QFT pe parcursul studiului. Eficacitatea vaccinului împotriva infecției a fost de -3,8% (95% CI -28,1 până la 15,9). Eficacitatea a fost la fel aceeași atunci când comparația a fost limitată la conversia QFT în ziua 336 și la sfârșitul vizitei de studiu (datele nu sunt prezentate).

Discuţie

Raportăm finalizarea unui studiu de fază 2b privind siguranța și eficacitatea pentru sugari cu o nouă strategie de vaccinare împotriva tuberculozei (panoul 2). În acest studiu, MVA85A a fost bine tolerat și imunogen la sugarii sănătoși care au fost anterior vaccinați cu BCG, cu un profil de siguranță și imunogenitate compatibil cu cel raportat în alte studii ale sugarilor.16,17 Totuși, nu am observat nici o eficacitate semnificativă împotriva tuberculozei sau Infecție cu tuberculoză M.

Panoul 2
Cercetarea în context

Revizuirea sistematică
Din cunoștințele noastre, studiul nostru este primul studiu de eficacitate al unui nou vaccin de tuberculoză de rapel BCG la sugari. Nu se aplică o revizuire sistematică.
Interpretare
Siguranța MVA85A raportată în cohorta noastră mare este o descoperire importantă pentru dezvoltarea vaccinului împotriva tuberculozei. Cu toate acestea, absența eficacității observată, în ciuda studiilor efectuate la animale care sugerează potențialul de eficacitate și dovezi de imunogenitate în studiile clinice anterioare, a fost neașteptată și sugerează că parametrii prezenți pentru selecția candidaților pentru vaccinuri împotriva tuberculozei ar putea fi inadecvate. Imunogenitatea relativ slabă pe care am remarcat-o în acest studiu face dificilă constatarea necesității unui răspuns mai mare la magnitudine (de exemplu, unul care este diferit calitativ sau un mecanism imunologic complet nou) pentru un vaccin de protecție. Lecțiile învățate din acest studiu, inclusiv proiectarea procesului, execuția și selecția vaccinurilor, vor avea o importanță enormă pentru specializarea mai largă a dezvoltării vaccinurilor.

Această absență a eficacității nu a fost în concordanță cu rezultatele studiilor efectuate la animale, care au sugerat potențialul de eficacitate, 12, 13, 14, 15 și dovezi ale imunogenității în studiile clinice anterioare16, 17, 23 care au măsurat răspunsurile imune considerate importante pentru protecție.18 Rezultatele noastre sugerează că celulele T CD4 pozitive induse de MVA85A – cel puțin la frecvențele modeste observate în acest studiu – nu se corelează cu protecția împotriva tuberculozei sau infecției cu tuberculoză M. Frecvențele celulelor Th1 specifice antigenului observate la sugari cu MVA85A au fost de până la o zecime din frecvențele observate la adulți.16,25

Efectul nostru a fost efectuat la sugari. Totuși, acest grup nu este responsabil pentru cea mai mare parte a transmiterii M tuberculozei. Astfel, MVA85A ar putea proteja adolescenții sau adulții împotriva tuberculozei pulmonare, având în vedere faptul că nou-născuții imaturi din punct de vedere imunologic nu răspund la acest vaccin, așa cum fac și adulții. MVA85A ar putea, de asemenea, să aibă o eficacitate ridicată la persoanele de toate vârstele împotriva formelor severe de tuberculoză, inclusiv a tuberculozei pulmonare, fără a preveni infecția sau forme ușoare de boală. O eficacitate ridicată împotriva bolii severe ar putea fi mascată într-un studiu care detectează predominant forme ușoare de tuberculoză. Mărimea eșantionului pentru o încercare care permite depistarea bolilor severe sau diseminate ar fi prohibitiv de mare. Siguranța și imunogenitatea numai a MVA85A la sugarii expuși la HIV sunt în curs de evaluare.26 Răspunsurile Th1 și Th17 specifice BCG au fost recent demonstrate că nu se corelează cu riscul de tuberculoză la sugari după vaccinarea cu BCG.27 Dacă o magnitudine substanțial mai mare a răspunsului, un răspuns care este calitativ diferit sau un răspuns imunologic complet nou ar fi necesar pentru protecția nu este clar. În studiul nostru, frecvențele celulelor T specifice Ag85A inițiate cu BCG detectate înainte de vaccinarea cu MVA85A au fost foarte scăzute sau nedetectabile (figura 2). În schimb, adulții și adolescenții au răspunsuri specifice Ag85A semnificativ mai mari înainte de vaccinare, 16 care ar putea fi un factor important în răspunsurile mai puternice induse de MVA85A la persoanele mai în vârstă. MVA85A a fost conceput pentru a stimula răspunsurile primate de BCG, iar frecvențele joase ale celulelor induse de BCG la sugari ar putea restricționa imunogenitatea și potențial eficacitatea MVA85A în această grupă de vârstă. Evaluarea continuă a probelor de studiu pentru potențiale corelații ale riscului ar putea, de asemenea, să dea dovadă de importanță importantă în ceea ce privește motivul pentru care MVA85A nu a conferit protecție în acest studiu și ar putea adăuga la proiectarea și evaluarea următoarei generații de candidați pentru vaccinuri împotriva tuberculozei. Identificarea corelațiilor imune de protecție ar ajuta foarte mult la proiectarea și evaluarea vaccinului. Cu toate acestea, astfel de corelații pot fi identificate numai în studiile în care a fost demonstrată eficacitatea. Identificarea și optimizarea modelelor animale care prevăd cu exactitate eficacitatea în ființele umane este, de asemenea, necesară. Alte studii de eficacitate a vaccinurilor noi cu HIV și a malariei au raportat eficacitatea timpurie, dar în scădere.28,29 În cadrul acestui studiu, o analiză post-hoc a distribuției accrualului cazului în primul an a sugerat un posibil efect timpuriu asupra bolii care merită studiat ulterior de administrare, regimuri și strategii de dozare cu MVA85A și alte vaccinuri.

În ciuda preocupărilor legate de imunopatologia potențială indusă de noile vaccinuri împotriva tuberculozei, 30 nu am observat nici o dovadă pentru acest efect. Incidenta mare a evenimentelor adverse grave respiratorii si gastro-intestinale inregistrate in acest studiu reflecta povara cunoscuta a morbiditatii copilariei in aceasta comunitate.24 Un numar mare de evenimente adverse grave independente ar trebui sa fie de asteptat in studiile clinice la populatiile infantile din tarile in curs de dezvoltare. Frecvența crescută a reacțiilor locale ușoare, auto-limitative la pacienții cu MVA85A este în concordanță cu studiile anterioare.16, 17 Aceste reacții locale au fost parțial controlate de către Candin, un placebo selectat pentru profilul său local de reactogenitate. Profilul general de siguranță susține virusul Vaccinia Ankara modificat ca vector adecvat pentru strategiile de vaccinare pentru sugari.

Incidența ridicată a bolii observată în studiul nostru a fost comparabilă cu ratele ridicate observate în studiile anterioare.21, 23 Nu am observat cazuri confirmate de tuberculoză diseminată (două cazuri de meningită tuberculoasă au îndeplinit definiția pentru punctul final 2) și nu au fost înregistrate decese din cauza tuberculozei, susținând observația noastră anterioară că tuberculoza diseminată și severă sunt mai puțin frecvente într-un set de studii moderne cu supraveghere activă, profilaxie eficientă cu isoniazid și tratament eficient împotriva tuberculilor.21 Rata generală ridicată a infecției cu tuberculoză M observată în acest studiu (349 [13% ] din 2792) sugerează un nivel ridicat de expunere și transmitere în această comunitate. Această povară a infecției sugerează că infecția cu tuberculoză M ar putea fi un obiectiv convenabil pentru studiile viitoare privind vaccinurile noi împotriva tuberculozei care vizează prevenirea infecțiilor și a bolilor ulterioare. Deoarece BCG este considerat mai puțin eficient pentru prevenirea infecției decât prevenirea bolii, constatarea noastră că MVA85A nu a împiedicat infecția nu este surprinzător și ar trebui interpretată separat de constatările despre eficacitatea împotriva bolii. Recunoaștem că QFT nu a fost validat ca test de diagnostic pentru infecția cu M tuberculoză la sugari și copii mici; totuși, un studiu anterior31 realizat de grupul nostru a arătat o bună corelație între QFT și testul cutanat al tuberculinei.

Studiul nostru a arătat că un studiu amplu de eficacitate al unui nou vaccin de tuberculoză într-un cadru de încărcare ridicat este fezabil, cu o definiție clară și obiectivă a cazului care a inclus elementele primare propuse într-o declarație recentă de consens.32 De asemenea, am arătat că investigația standardizată pentru tuberculoză cu eșantionare respiratorie multiplă, confirmarea microbiologică a bolii și revizuirea panoului expert al imaginilor radiografice digitale este fezabilă într-o țară în curs de dezvoltare în care se pot efectua studii de eficacitate a vaccinului împotriva tuberculozei. Recunoaștem că nu există o definiție standard a aurului privind tuberculoza în copilărie, 33 dar credem că definiția ierarhică a definiției finale utilizată în acest studiu este robustă și ar putea fi potrivită pentru viitoarele teste de vaccinare împotriva tuberculozei.

Conservarea cohortei a fost foarte ridicată în acest studiu și nu sa constatat niciun indiciu că rata pierderii în urma urmăririi a avut un efect diferențial asupra acumulării cazului. În mod similar, excluderea a trei copii înrolați în analiza per-protocol nu a afectat rezultatele.

În concluzie, MVA85A a fost bine tolerat, imunogen modest, dar incapabil să ofere protecție semnificativă împotriva tuberculozei sau infecției cu tuberculoză M. Informațiile obținute în urma realizării cu succes a acestui studiu vor ajuta la planificarea viitoarelor studii și strategii de vaccinare. Trebuie să continue eforturile globale substanțiale pentru dezvoltarea unui vaccin îmbunătățit împotriva tuberculozei.

Contribuabili

Toți autori, în numele echipei de studiu MVA85A 020 Trial, au contribuit la proiectarea studiului, analiza și interpretarea datelor, scrierea și aprobarea manuscrisului. MDT, MH, TJS și HM au contribuit la implementarea studiului și a supravegherii la locul de studiu. MDT, GDH și HM au fost principalii anchetatori. MAS a conceput și a condus analiza statistică.

Echipa de studiu MVA85A 020 Trial

Linda Van Der Merwe, Eve Jane Hughes, Hennie Geldenhuys, Angieque KK Luabeya, Susan Rossouw, Erica Smit, Yolande Browne, Frances Ratangee, Cynthia Ontong, Marwou De Kock, Humphrey Mulenga, Ashley Veldsman, Stephanie Abrahim, Amaryl Van Schalkwyk, Mariana Jacks, Collena Krohn, Fazlin Kafaar, Marcia Steyn, Lebohang Makhete, Fatima Isaacs, Julia Noble și Welile Sikhondze din Inițiativa privind vaccinurile împotriva tuberculozei din Africa de Sud, Institutul de Boli Infecțioase și Medicină Moleculară și Școala de Sănătate a Copilului și Adolescentului , Universitatea din Cape Town, Cape Town, Africa de Sud. Thomas Evans și Jerald Sadoff de la Aeras, Rockville, MD, SUA. Adrian V S Hill, Alison M Lawrie, Nathaniel J Brittain și Samantha Vermaak de la Institutul Jenner, Departamentul de Medicină Clinică din Nuffield, Universitatea din Oxford, Marea Britanie.

Conflicte de interes

SL și JES sunt angajați ai Emergent BioSolutions și acțiuni proprii și opțiuni de acțiuni în cadrul companiei. HMcS este acționar în Oxford-Emergent Tuberculosis Consortium (un joint venture între Emergent BioSolutions și Universitatea din Oxford). Toți ceilalți autori declară că nu au conflicte de interese.

Multumiri

Mulțumim participanților la studiu și familiilor lor, comunității din districtul Cape Winelands East și Institutului pentru Invazia Vaccinului împotriva Tuberculozei din Africa de Sud (SATVI) (Tony Hawkridge și Zainab Waggie, Savvas Andronikou, Tracy Kilborn și Nicky Wieselthaler [ , Andre Burger, Lizette Phillips, Danie Theron, Luise Lunnon, Departamentul de Sănătate din Cape Winelands, personalul clinicilor și spitalelor din Cape Winelands East, Andrew Whitelaw și personalul Serviciului Național de Sănătate în Laborator, Spitalul Groote Schuur din Cape Town, Jasur Ishmukhamedov , Sharon Sutton, Amy Lwin, Michael Raine, Christine Fattore, Wasima Rida și E Martin Stals [Aeras] și Andreas Diacon [Președinte], James Balsley, Prakash Jeena, Neil Cameron, Alison Elliot și Gil Price ]).

Material suplimentar

Anexă complementară

Referințe

  1. WHO. Global tuberculosis report 2012. ((accessed Jan 2, 2013).)
    http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf
  2. Stop TB Partnership. The global plan to stop TB 2011–2015. ((accessed Jan 2, 2013).)
    http://www.stoptb.org/global/plan/
  3. Trunz, B, Fine, P, and Dye, C. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness. Lancet. 2006; 367: 1173–1180
    Text integral
  4. Rodrigues, L, Diwan, V, Wheeler, J et al. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: a meta-analysis. Int J Epidemiol. 1993; 22: 1154–1158
    Crossref
  5. Fine, P. Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity. Lancet. 1995; 346: 1339–1345
    Sumar
  6. Colditz, GA, Berkey, CS, Mosteller, F et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics. 1995; 96: 29–35
    PubMed
  7. Basu Roy, R, Sotgiu, G, Altet-Gomez, N et al. Identifying predictors of interferon-gamma release assay results in pediatric latent tuberculosis: a protective role of bacillus Calmette-Guerin?: a pTB-NET collaborative study. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 378–384
    Crossref
  8. Mahomed, H, Kibel, M, Hawkridge, T et al. The impact of a change in bacille Calmette-Guerin vaccine policy on tuberculosis incidence in children in Cape Town, South Africa. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 1167–1172
    Crossref
  9. Moyo, S, Verver, S, Mahomed, H et al. Age-related tuberculosis incidence and severity in children under 5 years of age in Cape Town, South Africa. Int J Tuberc Lung Dis. 2010; 14: 149–154
    Pubmed
  10. Brennan, MJ and Thole, J. Tuberculosis vaccines: a strategic blueprint for the next decade. Tuberculosis (Edinb). 2012; 92: S6–13
    Text integral
  11. McShane, H, Pathan, A, Sander, C et al. Recombinant modified vaccinia virus Ankara expressing antigen 85A boosts BCG-primed and naturally acquired antimycobacterial immunity in humans. Nat Med. 2004; 10: 1240–1244
    Crossref
  12. Vordermeier, H, Villarreal-Ramos, B, Cockle, P et al. Viral booster vaccines improve Mycobacterium bovis BCG-induced protection against bovine tuberculosis. Infect Immun. 2009; 77: 3364–3373
    Crossref
  13. Verreck, F, Vervenne, R, Kondova, I et al. MVA85A boosting of BCG and an attenuated, phoP deficient M tuberculosis vaccine both show protective efficacy against tuberculosis in rhesus macaques. PloS One. 2009; 4: e5264
    Crossref
  14. Goonetilleke, N, McShane, H, Hannan, C, Anderson, R, Brookes, R, and Hill, A. Enhanced immunogenicity and protective efficacy against Mycobacterium tuberculosis of bacille Calmette-Guerin vaccine using mucosal administration and boosting with a recombinant modified vaccinia virus Ankara. J Immunol. 2003; 171: 1602–1609
    Crossref
  15. Williams, A, Goonetilleke, NP, McShane, H et al. Boosting with poxviruses enhances Mycobacterium bovis BCG efficacy against tuberculosis in guinea pigs. Infect Immun. 2005; 73: 3814–3816
    Crossref
  16. Scriba, TJ, Tameris, M, Mansoor, N et al. Dose-finding study of the novel tuberculosis vaccine, MVA85A, in healthy BCG-vaccinated infants. J Infect Dis. 2011; 203: 1832–1843
    Crossref
  17. Ota, M, Odutola, A, Owiafe, P et al. Immunogenicity of the tuberculosis vaccine MVA85A is reduced by coadministration with EPI vaccines in a randomized controlled trial in Gambian infants. Sci Transl Med. 2011; 3: 88ra56
    Crossref
  18. Kaufmann, SH. Fact and fiction in tuberculosis vaccine research: 10 years later. Lancet Infect Dis. 2011; 11: 633–640
    Text integral
  19. Hanekom, W, Dockrell, H, Ottenhoff, T et al. Immunological outcomes of new tuberculosis vaccine trials: WHO panel recommendations. PLoS Med. 2008; 5: e145
    Crossref
  20. Baily, GV. Tuberculosis prevention trial, Madras. Indian J Med Res. 1980; 72: 1–74
    PubMed
  21. Hawkridge, A, Hatherill, M, Little, F et al. Efficacy of percutaneous versus intradermal BCG in the prevention of tuberculosis in South African infants: randomised trial. BMJ. 2008; 337: 1275–1282
    Crossref
  22. Tameris M, McShane H, McClain J, et al. Lessons learnt from the first efficacy trial of a new infant tuberculosis vaccine since BCG. Tuberculosis (Edin) (in press).
    PubMed
  23. Scriba, TJ, Tameris, M, Mansoor, N et al. Modified vaccinia Ankara-expressing Ag85A, a novel tuberculosis vaccine, is safe in adolescents and children, and induces polyfunctional CD4+ T cells. Eur J Immunol. 2010; 40: 279–290
    Crossref
  24. Moyo, S, Verver, S, Hawkridge, A et al. Tuberculosis case finding for vaccine trials in young children in high-incidence settings: a randomised trial. Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16: 185–191
    Crossref
  25. Meyer, J, Harris, S, Satti, I et al. Comparing the safety and immunogenicity of a candidate TB vaccine MVA85A administered by intramuscular and intradermal delivery. Vaccine. 2013; 31: 1026–1033
    Crossref
  26. Hatherill, M. Safety and immunogenicity of MVA85A prime and bacille Calmette-Guérin boost vaccination (MVA(TB)029). ((accessed Jan 29, 2013).)
    http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT1650389
  27. Kagina, B, Abel, B, Scriba, T et al. Specific T cell frequency and cytokine expression profile do not correlate with protection against tuberculosis after bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns. Am J Resp Crit Care Med. 2010; 182: 1073–1079
    Crossref
  28. Rerks-Ngarm, S, Pitisuttithum, P, Nitayaphan, S et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Engl J Med. 2009; 361: 2209–2220
    Crossref
  29. Rts, SCTP, Agnandji, S, Lell, B et al. A phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria vaccine in African infants. N Engl J Med. 2012; 367: 2284–2295
    Crossref
  30. Taylor, J, Turner, O, Basaraba, R, Belisle, J, Huygen, K, and Orme, I. Pulmonary necrosis resulting from DNA vaccination against tuberculosis. Infect Immun. 2003; 71: 2192–2198
    Crossref
  31. Moyo, S, Isaacs, F, Gelderbloem, S et al. Tuberculin skin test and QuantiFERON® assay in young children investigated for tuberculosis in South Africa. Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 15: 1176–1181
    Crossref
  32. Graham, S, Ahmed, T, Amanullah, F et al. Evaluation of tuberculosis diagnostics in children: 1. Proposed clinical case definitions for classification of intrathoracic tuberculosis disease. Consensus from an expert panel. J Infect Dis. 2012; 205: S199–S208
    Crossref
  33. Hatherill, M, Verver, S, Mahomed, H et al. Consensus statement on diagnostic end points for infant tuberculosis vaccine trials. Clin Infect Dis. 2012; 54: 493–501
    Crossref